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肌间静脉：隐匿的“小麻烦”还是危险的“前兆”？
撰文丨周晗
作为一名医务工作者， 在日常工作中一定经常遇到下肢深静脉超声报告显示\"肌间静脉血栓\"的情况。这个看似陌生的术语，却常常引发患者的不安和临床医生的思考：它究竟是一个可以忽略不计的“小麻烦”，还是一个预示着更大风险的“危险前兆”？是否需要立即启动抗凝治疗？本文将结合近年来的指南与共识，为您系统梳理肌间静脉血栓的规范化管理策略。
一
肌间静脉的定义：
深静脉系统中的“次要成员”
要理解肌间静脉血栓，首先需明确其解剖定位。我们的下肢深静脉系统就像一棵倒长的树，主干是髂静脉、股总静脉、股浅静脉和腘静脉，这些是血液回流入心脏的主要通道。而肌间静脉，则可以被视为这棵树的“细小分支”，它主要指深藏在小腿肌肉丛中的静脉，包括腓静脉、比目鱼肌静脉和胫后静脉等。
根据2017年美国放射学会（ACR）的共识，肌间静脉属于下肢远端深静脉。虽然它同样位于深筋膜之下，但其临床重要性与传统意义上的“主干道”深静脉（近端深静脉）有所不同。血栓发生在主干道，脱落导致肺栓塞的风险较高；而发生在这些“细小分支”里，其风险则存在争议，这也是治疗策略需要个体化的根本原因。
二
单纯肌间静脉血栓需要抗凝吗？
“单纯肌间静脉血栓”通常指：血栓仅限于肌间静脉，无任何症状或仅有轻微小腿胀痛，且患者无恶性肿瘤、活动性自身免疫病等持续高危因素。
对于这类血栓，是否需要抗凝治疗曾是临床实践的灰色地带。早期的观点倾向于积极抗凝，以防万一。但随着循证医学证据的积累，近年来的国内外指南更倾向于采取一种更为谨慎和个体化的策略。
1
观察与随访：目前的主流选择
多项大型研究和Meta分析表明，单纯的、无症状的肌间静脉血栓在给予密切监测的情况下，其血栓进展和肺栓塞的发生率非常低（约<5%）。
2016年美国胸科医师学会（ACCP-10）指南： 首次明确建议对急性孤立性远端 深静脉血栓 （IDDVT，包括肌间静脉血栓）且无严重症状或扩展危险因素的患者，推荐连续影像学监测（2周后复查超声）而非初始抗凝治疗。
2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南：同样支持对低风险的IDDVT患者进行监测。指南将IDDVT分为低风险和高风险两组。 对于低风险患者（血栓长度<5cm、局限于肌间静脉、无持续性危险因素、无严重症状等），建议进行连续超声监测（第1、2周）。
《中国深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第三版）》：指出对 于 IDDVT ，需进行风险评估。如果血栓不具有近期扩展的危险因素（如：阳性D-二聚体、血栓长度>5cm、多支静脉受累、无 癌症活动期等），可选择短期（2周内）连续复查超声监测。
为什么不直接抗凝？
因为抗凝治疗本身是一把“双刃剑”，会带来显著的出血风险。对于风险很低的肌间静脉血栓，让所有患者承担出血的潜在代价，其获益风险比可能并不理想。因此，“积极监测”成为了当前针对低风险单纯肌间静脉血栓的首选管理策略。
2
一般措施
无论是否抗凝，所有患者都应接受基本处理：
加压治疗：使用二级压力（15-21mmHg）的梯度加压弹力袜，有助于减轻水肿、改善症状，并可能降低血栓后综合征的风险。
抬高患肢：促进静脉回流。
鼓励活动：除非疼痛剧烈，否则不建议严格卧床，适当活动可促进血液流动。
三
什么情况下的肌间静脉血栓需要抗凝？
具体治疗方法是什么？
尽管观察随访是主流，但并非所有肌间静脉血栓都能“高枕无忧”。一旦出现以下“危险信号”，抗凝治疗的天平就会立刻倾斜。
需要启动抗凝治疗的“高危”情况包括：
1、 症状明显者：患者出现严重的腿部症状，如剧烈疼痛、明显肿胀、肤色改变等，严重影响生活质量。
2、 血栓具有进展特征：血栓长度>5cm ； 血栓累及多条肌间静脉（多支受累） ； 超声显示血栓更靠近近端静脉（如延伸至腘静脉附近） ； 血栓为漂浮状态（游离漂浮），脱落风险高。
3、 存在持续或无法消除的危险因素：
活动性癌症（尤其是正在接受化疗或未治疗者）。
住院患者或长期卧床。
近期有重大手术（特别是骨科、盆腔手术）或严重创伤。
血栓家族史或已知的易栓症（如抗磷脂抗体综合征等）。
既往有 静脉血栓栓塞症（ VTE ） 病史。
4、 随访期间病情进展：在监测期间（如2周后复查超声），发现血栓明显延伸、进展。
5、 患者因素：由于地理或社会因素无法保证可靠的随访，失去监测机会，此时抗凝可能是更安全的选择。
具体的抗凝治疗方案：
1、 药物选择：
直接口服抗凝药（DOACs） ：目前的首选推荐。包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和达比加群。DOACs无需常规监测凝血功能，使用方便，且整体出血风险（特别是颅内出血）低于华法林。
低分子肝素（LMWH） ：对于癌症相关血栓、严重肾功能不全 （ DOACs禁忌 ） 或孕妇，LMWH仍是首选药物，需根据体重皮下注射。
维生素K拮抗剂（VKA） ：如华法林。使用时需与低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）重叠至少5天，直至国际标准化比值 （ INR ） 稳定在治疗范围（2.0-3.0）持续24小时以上，方可停用肝素。由于需要频繁监测INR，现已多为DOACs替代。
2、治疗 疗程：
继发于 一过性危险因素（如手术、创伤）：通常抗凝3个月。
无明确诱因或危险因素持续存在（如癌症）：建议延长抗凝期（如6个月、12个月甚至更久），并需定期重新评估获益-风险比。
3、 其他治疗措施：
除了抗凝药物外，综合治疗策略还包括：
加压治疗：使用梯度加压弹力袜（15-21mmHg）有助于减轻水肿、改善症状，并可能降低血栓后综合征（PTS）的风险 。
疼痛管理：对于疼痛明显的患者，可短期使用（如布洛芬或双氯芬酸钠）3-5天 。
生活方式干预：适当进行下肢功能锻炼（如踝泵运动），保持大便通畅，避免高脂肪高胆固醇食物 。
定期随访：所有接受抗凝治疗的患者都应定期进行临床随访，以评估治疗效果、监测不良反应和调整治疗方案 。
总结与建议：
肌间静脉血栓的管理已从“一概而论”进入“精准个体化”时代。对于低风险的单纯肌间静脉血栓，“监测随访”是安全且合理的首选策略。而对于具有高危因素的患者，则应及时启动抗凝治疗以防更严重的血栓事件。
核心决策流程可简化为：
评估：通过超声和临床信息，全面评估血栓负荷和患者自身风险。
分层：将患者分为“低风险（观察组）”和“高风险（抗凝组）”。
决策与执行：低风险者制定严格的随访计划（2周复查超声）；高风险者选择合适的抗凝方案。
教育：告知患者血栓和出血的警示症状，无论选择何种策略，都需要医患密切配合。
最终，每一位肌间静脉血栓患者的治疗方案，都应由经验丰富的医生在全面评估后，与患者共同决策制定。
参考文献：
[1] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352. (ACCP-10指南)[2] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. (2019 ESC指南，2021年部分更新)[3] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中国深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第三版）. 中国实用外科杂志, 2020, 40(4): 361-371.[4] Robert-Ebadi H, Righini M. Management of distal deep vein thrombosis. Thromb Res. 2017;149:48-55.[5] Sartori M, Lessiani G, Favaretto E, et al. Ultrasound patterns and risk of progression of isolated distal deep vein thrombosis. Thromb Haemost. 2021;121(6):767-774.[6] 国际血管联盟中国分会, 中国医师协会血管外科分会, 等. 孤立性远端深静脉血栓诊疗建议. 中国血管外科杂志(电子版), 2020, 12(2): 89-95.
责任编辑：老豆芽
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